Na kolena! – seriál o pohybovém aparátu

V současné době již vymizely činnosti spojené s pokleknutím na kolena. Dřevěné podlahy nahradily plovoucí, které se nemusí drhnout. Zeleninu si sám pěstuje málokdo, aby vkleče plel záhonky, úctu panovníkům již pokleknutím na kolena také nevzdáváme. Možná se ještě tu a tam někdo tiše pomodlí a padne přitom na kolena. Kolena jsou symbolicky spjata s pokorou. Není snad i z tohoto úhlu pohledu otázkou k zamyšlení, proč patří v dnešní době onemocnění a operace kolenního kloubu k nejčastějším ortopedickým problémům?

Kolenní kloub je jedním ze základních nosných kloubů člověka. Jeho onemocnění značně ztěžuje pohyb pacienta a celkovou obratnost. Anatomicky je považován za jeden z nejsložitějších kloubů, jeho stavba je značně složitá. Jedná se totiž o složený kloub, sestávající ze skloubení mezi stehenní a holenní kostí, dále mezi stehenní kostí a čéškou, a v neposlední řadě i mezi holenní a lýtkovou kostí. Za hlavní bývá považováno skloubení mezi stehenní a holenní kostí, které zajišťuje přenos tělesné hmotnosti při vzpřímené poloze. Nelze však opomíjet ani zbývající skloubení, která mají nemenší význam při celkové komplexní funkci celého kolena. Zejména v poslední době se často setkáváme s postižením právě skloubení mezi stehenní kostí a čéškou, nazývajícím se femoropatellární poruchy. Tento kloub zajišťuje přenos síly čtyřhlavého stehenního svalu na bérec a umožňuje extendování – natahování kolena. Onemocnění kolena patří mezi jedno z nejčastějších v běžné ambulantní praxi a současně patří kolenní kloub i mezi nejvíce operované klouby. Počty implantovaných kloubních náhrad kolenních kloubů se vyrovnaly mnohem déle prováděným náhradám kyčlí a vzhledem k dobré přístupnosti
kloubu a rozvojem moderních technologií, umožňujících artroskopickou optativu, je možno považovat koleno za nejčastěji operovaný kloub.

Artroskopie – jednodenní chirurgie
Artroskopické operace dovolují miniinvazivní metodou ošetřit téměř všechna poranění tzv. měkkého kolena. Tímto termínem jsou nazývány nekostěnné struktury kloubu, mezi které patří chrupavka, kloubní plochy, menisky, vazy, kloubní pouzdro a závěsný aparát čéšky. Původně byla tato metoda využívána pouze k diagnostice. Dnes je samozřejmě považována jednak za nejpřesnější diagnostickou metodu, ale i chirurgickou metodu umožňující okamžité provedení nezbytného operačního výkonu. Oproti standardně prováděným operacím se podařilo významně snížit téměř všechna obecná operační rizika a zkrátit rekonvalescenci pacientů. Mnohdy jsou tyto výkony prováděny v rámci tzv. jednodenní chirurgie, znamenající propuštění pacienta v den operace do domácího ošetření. Struktura pacientů indikovaných k artroskopické operaci zasahuje celé věkové spektrum, pouze může – me pozorovat odlišnosti v četnosti některých onemocnění, charakteristické pro určité věkové skupiny.

Dětský věk
Mezi nejčastěji se vyskytující onemocnění v dětském věku patří některé vrozené vady jako diskoidní meniskus, plika syndromy a špatná centrace čéšky, vedoucí někdy až k její luxaci (vykloubení, posunutí hlavice kloubu mimo jamku). Současně již v tomto věku zaznamenáváme i úrazové poškození, kterým bývá nejčastěji ruptura (trhlina, zlom) kloubního pouzdra, simulující poranění menisku, a dále zcela charakteristické poranění dětského věku – odtržení intercondylické eminence, což je hrbolek na kloubní ploše holenní kosti, kam se upíná přední zkřížený vaz. Tento úraz odpovídá přetržení tohoto vazu u dospělého. Výhodou je možnost repozice a fixace tohoto odtrženého úlomku a následně jeho přihojení, oproti přetržení zkříženého vazu, kdy je nezbytná jeho celková náhrada.

[hidepost=0]

Dorostenecký věk
Dorostenecký věk je charakteristický vysokým výskytem traumat měkkého kolena. Je to dáno intenzivní sportovní aktivitou této věkové kategorie. Nejvíce poškození vídáme na meniscích, zkřížených vazech a chrupavce. Standardem v ošetření těchto úrazů je právě artroskopická operativa, umožňující zcela dokonalé ošetření uvedených úrazů.V případě poškození menisků je prováděno buď odstranění poškozené části či v některých případech sutura (steh, sešití). Ověřena je i metoda transplantace menisků.
U poranění zkřížených vazů je nezbytná jejich náhrada. I v těchto případech je možno využít několika metod. Rozdíly jsou dány typem štěpu využitého k náhradě a jeho fixace. Mezi nejčastěji využívané štěpy patří ligamentum patellae – vaz mezi čéškou a holenní kostí. Výhodou je přítomnost kostních bločků na jeho okraji a tím dokonalejší  hojení. Další možností je využití šlach ohýbačů kolenního kloubu, která se jeví jako komfortnější vzhledem k méně bolestivému průběhu rekonvalescence. V neposlední řadě je možno využít i dárcovského štěpu, který je s výhodou využíván při opakovaných náhradách, kdy již nemáme k dispozici štěp vlastní. Nevýhodou je dlouhodobější hojení, neboť se jedná o cizí tkáň, která není tělu vlastní.

Největším problémem bývá ošetření defektů na chrupavce. V těchto případech je využíváno metody přenosu chrupavky z míst, která nejsou funkčně zatěžována. Novou metodou je kultivace chrupavky a následně její transplantace na poškozené místo.

Dospělost
S postupujícím věkem můžeme obecně pozorovat rozvoj degenerativních změn na podkladě artrózy. Tento proces se nevyhýbá ani kolennímu kloubu. Jedná se o proces komplexní, postihující chrupavku, kost, ale i menisky a vazy, které se stávají méně pružné a křehčí. Proto dochází k jejich poškození vlivem někdy i minimálního násilí
– špatné došlápnutí. Tato poranění tedy vznikají na podkladě degenerativních změn. Jejich projevy jsou ale podobné těm, které vznikají standardním úrazovým mechanismem. I jejich léčba je obdobná a spočívá v artroskopickém ošetření. Principem je odstranění poškozených a rozvlákněných částí menisků a vazů a odstranění rozvolněných částí chrupavky, případně odstranění volných částí – tzv. kloubních myšek. Tento typ operací nevyřeší problém samotné artrózy, ale pacientům ve většině případů výrazně uleví od obtíží, a tím i oddálí eventuelní implantaci totální náhrady kolenního kloubu. Tento fakt je významný zejména u mladších jedinců. V těchto případech následuje pooperačně i dlouhodobě vedená konservativní terapie, jejíž součástí je jednak pohybová aktivita, dále pak rehabilitační a farmakologické léčba.

Pohyb, pohyb, pohyb a další terapie
Správná pohybová aktivita je jedním z nejdůležitějších faktorů. Obecně platí zásada, že pro každý kloub postižený artrózou je důležitým faktorem dostatečný pohyb, který jednak zajišťuje udržování co možná největšího rozsahu pohybů, brání jeho ztuhnutí a současně i posiluje svalový aparát, podmiňující funkci celého kloubu. Tento fakt je důležitý i v případě, kdy plánujeme implantaci endoprotézy, neboť kloubní náhrada sama o sobě nezajistí funkci, ale pouze ji umožňuje. Zároveň by ale nemělo docházet k přetížení kloubu. Zejména doskokové sporty, kde se vyskytují tvrdé nárazy, působí škodlivě. U pa – cientů, kteří nedokážou cvičením udržet kloub dostatečně pohyblivý, je vhodná cílená rehabili tace, v rámci které bývá využita i fyzikální terapie, především aplikace magnetoterapie a ultrazvuku. Nejkomplexněji je toto zajištěno v rámci lázeňského pobytu.
Samozřejmou součástí této terapie je i aplikace tzv. chondroprotektiv, a to většinou na bázi chondroitinu a glukosaminu, nebo aplikace přípravků kyseliny hyaluronové přímo do postiženého kloubu ve formě injekcí. V poslední době se setkáváme s úspěchem u některých pacientů po aplikaci ACP faktorů separovaných z krevní plazmy pacienta. U indikovaných pacientů s arthrózou lehčího stupně na podkladě osových deformit kloubu považujeme za nutnou korekci této osy a tím i přenesení zatížení na nepostiženou část kloubu, čímž dojde k ústupu obtíží se současným zpomalením progrese poškozování postiženého kloubu. Podobně lze využít i implantace hemiarthroplastik, t.j. náhrady pouze poloviny kloubu, která je postižena degenerativním procesem.
Posledním krokem bývá implantace totální náhrady kloubu. Vzhledem ke složitosti této operace se v poslední době zejména u pacientů s vychýlením kloubní osy využívá počítačová navigace, zajišťující správné usazení komponent a vyvážení kloubu, které je důležité pro správnou funkci endoprotézy a její životnost. V neposlední řadě je nutné upozornit na častou propagaci bolestí kyčle do oblasti kolena, simulující jeho postižení, a dále i na fakt, že kolenní kloub je u dětí a dorostenců jednou z nejčastějších lokalit, která je postižena nádorovým onemocněním.

Právě tento fakt je důvodem nezbytného pečlivého vyšetření rizikové věkové skupiny při nejasných bolestech kolena.  [/hidepost]